דיווח על תאונה או כמעט תאונה: מבנה הטופס

הוא מיועד למילוי בידי המנהל הישיר, ראש החוג וממונה הבטיחות, ומרכז את פרטי האירוע, הפגיעה והטיפול שניתן.

לצד תיאור עובדתי של ההתרחשות, הטופס כולל בירור גורמים, התייחסות המעורב ועדי ראייה, מסקנות והמלצות למניעה. בסופו נספח תמונות. אין להסיק מן הדוגמאות או השדות הממולאים בקובץ כי הם מתארים את האירוע שעליו אתם מדווחים.