בקשת חופשה רגילה: התאריכים, היתרה והאישור

בחלק העובד נרשמים פרטים אישיים, תקופת החופשה, מספר ימי ההיעדרות ויתרת ימי החופשה בתלוש האחרון.

בטופס הוראה מיוחדת למקרה של יתרה שלילית, הצהרה וחתימת עובד, החלטת הממונה וחלק פנימי למשאבי אנוש ושכר. יש לעיין בנוסח ההצהרה המקורי לפני סימון או חתימה; אין לראות בהגשת הבקשה אישור לחופשה.